La telemedicina, rivoluzionando il modo di curare il paziente, ha contemporaneamente modificato il modo di condurre le sperimentazioni cliniche. Eppure, la digitalizzazione nelle sperimentazioni cliniche, come per la medicina, era molto meno attesa che in altri settori. Le sperimentazioni cliniche richiedevano infatti una costante presenza fisica all’interno dell’ospedale: il centro di sperimentazione.
Le fasi di uno studio clinico profit di tipo interventistico
Nella maggior parte dei casi, una società, di solito una farmaceutica, lo sponsor, si rivolge a un medico professionista, il principal investigator (PI) per proporre di condure uno studio sui suoi pazienti.
La documentazione dello studio dovrà essere sottoposta al Comitato etico competente per ottenere relativa approvazione. Approvato lo studio, si potrà procedere all’arruolamento pazienti. Il principal investigator contatterà i pazienti che sono in cura presso di lui e chiederà loro di firmare il consenso informato a partecipare allo studio.
Una volta che lo studio è iniziato, il principal investigator monitorerà lo stato di salute del paziente e verificherà le risposte del paziente allo studio.
Tale controllo è esercitato anche attraverso la supervisione delle cartelle cliniche operata da specifici soggetti autorizzati dallo sponsor o da società terze preposte (cosiddetta Source Data Verification).
Dati personali pseudonimizzati dei pazienti, compresi, se del caso, dei campioni biologici, vengono poi inviati allo sponsor a conclusione dello studio clinico.
Potremmo suddividere tale processo nelle seguenti fasi:
- approvazione del Comitato etico;
- arruolamento pazienti;
- monitoraggio pazienti;
- Source Data Verification;
- invio dati allo sponsor.
Vediamo come la digitalizzazione e l’avvento della pandemia hanno cambiato ciascuna delle precedenti fasi.
Approvazione del Comitato etico
Alla luce delle numerose sollecitazioni, l’Agenzia Italiana del Farmaco ha fornito indicazioni in merito alla gestione delle sperimentazioni cliniche ed emendamenti sostanziali in Italia a seguito delle misure restrittive eccezionali introdotte dal Governo italiano nell’ambito del contrasto alla pandemia da COVID-19. Tali indicazioni “sono valide fino a nuova comunicazione”, ma ci si aspetta che contribuiscano a un vero e proprio cambio di paradigma, anche quando sarà cessato lo stato di emergenza.
Le indicazioni chiariscono che, anche nel periodo di emergenza dovuta a COVID-19, la sottomissione di richieste di autorizzazione di sperimentazioni cliniche ed emendamenti sostanziali ai Comitato Etico competenti può avvenire anche “in assenza del corrispettivo cartaceo e CD”, dal momento che molte aziende farmaceutiche, promotori no-profit e CRO “hanno applicato la modalità dello smart-working”.
Arruolamento pazienti
Il consenso informato non va confuso con il consenso al trattamento dei dati personali ex art. 7 del Regolamento (UE) n. 2016/679 (GDPR).
Il consenso informato è un adempimento obbligatorio del principal investigator in uno studio interventistico. È uno strumento con il quale il volontario esprime la propria volontà a partecipare allo studio clinico.
Il consenso al trattamento dei dati personali è una delle basi giuridiche stabilite dal GDPR, con il quale il volontario autorizza il principal investigator, e di conseguenza lo sponsor, a trattare i propri dati personali con la finalità di condurre lo studio clinico.
Il consenso al trattamento dei dati personali non è sempre obbligatorio, ma alternativo ad altre basi giuridiche. In tal caso il consenso al trattamento dei dati personali sarà assimilato al consenso informato.
Il Regolamento (UE) 536/2014 definisce il consenso informato come “l’espressione libera e volontaria di un soggetto della propria disponibilità a partecipare a una determinata sperimentazione clinica, dopo essere stato informato di tutti gli aspetti della sperimentazione clinica rilevanti per la decisione del soggetto di partecipare oppure, nel caso dei minori e dei soggetti incapaci, l’autorizzazione o l’accordo dei rispettivi rappresentanti legalmente designati a includerli nella sperimentazione clinica”.
Nei casi in cui sia necessario ottenere un consenso informato ove non possibile con le modalità consuete, devono essere prese in considerazione procedure alternative per l’ottenimento dello stesso “(contatti telefonici, seguiti da e-mail di conferma o sistemi elettronici validati)”.
Benché le Linee guida dell’AIFA specificano che modalità alternative non esentano “ottenimento del consenso scritto non appena la situazione lo permetta, alla prima occasione in cui il soggetto si presenti al centro”, viene da chiedere se in futuro tali pratiche alternative non divengano prassi.
Nel caso di temporaneo consenso in forma verbale, è necessaria la presenza di un testimone imparziale che attesti l’avvenuta somministrazione del consenso e apponga data e firma sul documento di consenso informato. È compito dello sperimentatore attestare la modalità di selezione del testimone imparziale.
Restano, in ogni caso, ferme le norme in relazione alla disciplina sul trattamento dei dati personali, con particolare riferimento all’acquisizione del consenso al trattamento degli stessi effettuato nell’ambito della sperimentazione clinica. Secondo il principio di responsabilizzazione, i titolari del trattamento dei dati sono tenuti ad individuare misure idonee e comprovare l’avvenuta acquisizione di un valido consenso al trattamento dei dati personali, ad esempio tramite la registrazione vocale del consenso telefonico o la conservazione della mail”.
Oggi tanti sponsor si appoggiano a società terze per ottenere il consenso informato da remoto, con sistemi garantiti e trasparenti. Tali sistemi garantiscono l’identificazione del paziente e la sua chiara e registrata volontà a partecipare alla sperimentazione, anche attraverso video call o identità SPID.
Monitoraggio pazienti e invio dati allo sponsor
Nelle indicazioni dell’AIFA, gli sponsor sono invitati a informare i centri sperimentali e a concordare con gli stessi per tempo tutte le misure alternative, legate alla situazione contingente, adottate per la gestione dei soggetti nelle sperimentazioni.
“Purché compatibili con la fattibilità al domicilio del soggetto, può essere presa in considerazione l’effettuazione di procedure direttamente a casa del paziente, effettuate dal personale del centro sperimentale o da parti terze. Tali attività di home health care possono comprendere sia procedure cliniche non effettuabili altrimenti (es.: raccolta eventi avversi, segni vitali, etc.), sia la somministrazione di terapie non autosomministrabili (ad es. infusive)”.
Sofisticati sistemi di telemedicina si sono ormai prestati a supportare le sperimentazioni cliniche nel monitoraggio dei pazienti, per supervisionare come il paziente reagisce ad un determinato farmaco o dispositivo medico.
Si sviluppano così diari elettronici, compilabili da paziente mediante app, sensori di monitoraggio sistematico, smart watch ecc.
Nel ribadire che tali misure debbano intendersi come straordinarie e limitate allo stretto periodo di emergenza coronavirus, in deroga alla FAQ 11 del documento EMA “Q&A: Good clinical practice (GCP)”– GCP Matters si ammette la possibilità per il promotore/CRO di stipulare direttamente i contratti con tali agenzie/aziende terze specializzate.
Restano applicabili tutte le altre indicazioni della citata FAQ, ed il rispetto delle norme sulla protezione dei dati personali, quali ad esempio:
- la necessità che la supervisione venga mantenuta dal principal investigator;
- che vengano stabilite efficienti linee di comunicazione tra il personale incaricato e il principal investigator;
- che il personale incaricato sia opportunamente formato e le relative mansioni e responsabilità siano indicate nel contratto e/o delegation log;
- che venga garantita la protezione della confidenzialità dei dati sensibili personali
- che i rapporti tra tali soggetti terzi e i centri sperimentali, siano disciplinati ai sensi dell’art. 28 del Regolamento generale sulla protezione dei dati personali 2016/679, attraverso un contratto o altro atto giuridico per la designazione a responsabile del trattamento dei dati.
Sebbene il principal investigator supervisioni l’andamento dei dati dei pazienti costantemente, tali dispositivi di monitoraggio condividono dati, opportunamente e automaticamente pseudonimizzati, con lo sponsor e con terzi soggetti autorizzati. Per cui, parte dell’attività di raccolta dati presso il Centro sperimentale e invio allo sponsor ora può essere incredibilmente accelerata.
Source Data Verification
Riguardo alle modalità di Source Data Verification, le indicazioni AIFA, invitano i promotori a redigere un piano di valutazione del rischio e ad attuare un piano di azione che tenga conto della necessità di ridurre i contatti non necessari in questo periodo di emergenza da COVID-19.
“Sono accettate modalità eccezionali e alternative al fine della source data verification (SDV) quali contatti telefonici o meglio videoconferenze col personale del sito sperimentale”.
“Altre metodologie di monitoraggio da remoto, (ad esempio, l’accesso temporaneo ai dati contenuti nelle cartelle cliniche elettroniche della struttura sanitaria rilevanti ai fini della sperimentazione), possono essere prese in considerazione ma devono essere descritte chiaramente in una procedura che deve essere concordata con tutti i soggetti coinvolti (es. CRO) e sentiti i rispettivi Responsabili della Protezione dei Dati (DPO), secondo quanto previsto dagli art. 37 e seguenti del Regolamento UE 2016/679”.
Conclusioni
Appare chiaro come le nuove frontiere della sperimentazione clinica spostino il baricentro della conduzione dello studio dal centro di sperimentazione allo sponsor, attraverso terze società. Il Centro di sperimentazione rimane certamente il soggetto a garanzia del supporto clinico dello studio, ma è sempre meno il crocevia gestionale dei flussi e delle procedure per la conduzione della sperimentazione.
Tuttavia, però, rimane imprescindibile il suo ruolo di garante privacy dello studio, detenendo, come da normative di settore, i dati personali identificativi dei pazienti. Il Data Protection Officer del Centro di sperimentazione acquisisce quindi un ruolo determinante nella gestione dello studio. Per quanto, come ribadito dalle Linee guida in materia di sperimentazione clinica del Garante, lo sponsor “impartisce ai centri le necessarie direttive sul trattamento dei dati”, di fatto è ormai il Data Protection Officer del Centro a essere responsabile della formazione del personale medico coinvolto nello studio o delle misure di sicurezza implementate nel Centro.
